Nome * Nome Cognome Data di nascita * MM GG AAAA Indirizzo di residenza * Via, numero civico, CAP e Città/Provincia Codice fiscale * Telefono * Paese (###) ### #### E-mail * Professione Come è venuto/a a conoscenza del Centro? * Ricerca Google Passaparola Invio medico/sanitario Sito web Social (Facebook, Instagram) Dichiaro di aver preso visione dell’informativa privacy, ai sensi dell’art. 13 del Regolamento (UE) 2016/679 * ANAMNESI Perché si è rivolto/a al Centro di Nutrizione? * Patologie diagnosticate * Familiarità per patologie * es. diabete, malattie cardiovascolari, tiroide, tumori, allergie, ecc. Allergie diagnosticate * es. proteine del latte, nickel, fragole, graminacee, polvere, ecc. Intolleranze diagnosticate * es. intolleranza al lattosio, celiachia Come considera il suo stile di vita? * Sedentario Poco attivo Mediamente attivo Molto attivo Attività fisica svolta attualmente * Specificare quale, quante volte a settimana e quante ore In passato hai svolto attività agonistica o attività fisica intensa maggiore di 3 volte a settimana? * Sì No Abitudine al fumo * Sì No Occasionalmente Ex fumatore/fumatrice Tipo di alvo * Regolare Stipsi Colite Colon irritabile Altro Tipo di diuresi * Normale Oliguria (bassa produzione di urina) Poliuria (minzione abbondante, con urine chiare e diluite) Nicturia (minzione notturna) Enuresi (incontinenza urinaria) Pollachiuria (minzione frequente a brevi intervalli con ridotta quantità di urine) Ciclo mestruale Regolare Irregolare Altro E' attualmente in menopausa? Sì No Non del tutto (premenopausa, le mestruazioni sono irregolari e incostanti) Problematiche digestive * Acidità Reflusso Pesantezza dopo i pasti Gonfiore addominale Dolori addominali Nausea Altro Tipo di professione svolta ed eventuali ore lavorative giornaliere Fa turni di notte? * Sì No Quante ore dorme a notte? * Ha risvegli notturni? * Sì No Si risveglia riposato/a al mattino? * Sì No Va a periodi Farmaci e/o integratori regolarmente assunti * Specificare il nome, il dosaggio e la posologia Eventuali specifiche da segnalare Grazie!Le sue informazioni sono state correttamente inviate al Centro di Nutrizione.
